腰腿痛是临床最常见的症状之一,据统计有90%以上的人一生中出现过不同程度的腰腿痛。腰椎间盘突出是腰腿痛的常见原因,特别是对于那些长期从事弯腰工作的人,比如司机、老师、电焊工、装修师傅和公务员等,因为腰椎在弯腰前屈时承受的压力负荷更大,椎间盘更容易撕裂突出。随着现代工作和生活方式的变化,人们弯腰的机会越来越多,腰椎间盘突出的发病率也越来越高,并且呈现出年轻化、普遍化和复杂化的趋势。80%的腰椎间盘突出病人可以通过保守措施治疗,只有那些保守治疗无效或者复发的病人才需要手术治疗。应该说目前的手术方式,无论是单纯髓核摘除还是椎管减压手术,经过多年的实践,疗效都很满意,并发症也少。但是这些手术需要全身麻醉,术后需要卧床至少4~6周,对于年轻病人可能耽误工作,对于老年人,因为身体心肺肝肾功能减退,而使手术具有一定风险。微创手术具有创伤小、恢复快的优点,成为现代外科的发展方向,这也包括在腰椎间盘突出的治疗。目前在腰椎间盘突出症的治疗中,“微创”体现在三个层次:1. 神经根阻滞:也就是日常说的“封闭”,其原理是通过阻断疼痛的传导来减轻病人的疼痛症状。这是一种简单的治疗方式,通过局部麻醉在神经周围注射药物,创伤小,风险小。理论上这种方式不能完全根治腰椎间盘突出,主要适用于:(1)椎间盘突出急性期,疼痛严重,影响工作和休息;(2)老年病人合并有心肺肾等严重疾病,手术风险大;(3)封闭联合卧床、神经脱水等治疗,部分病人症状可长期控制;(4)对于某些顽固性腰腿痛但诊断不清楚的患者,可以行神经根阻滞来诊断性治疗,如果封闭后症状缓解,则说明腰腿痛和神经有关。射频消融、臭氧注射等手术:这一类手术的原理是向突出的椎间盘内注射臭氧,或用射频消融掉退变的椎间盘,对于初期的膨出病人有一定疗效,但对于突出或脱出到椎管内椎间盘治疗效果欠满意。现在这一类手术逐渐减少。 2.椎间孔镜手术:是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。手术在病人清醒状态下行局麻穿刺,微小皮肤切口完成,对椎管内无干扰,于椎间孔镜下取出突出变性髓核组织,创伤小,不破坏椎旁肌、韧带、不影响脊柱稳定性,通过椎间孔内镜能清晰观察到椎管和神经根,内镜直视下取出突出变性髓核组织。椎间孔镜手术对于腰椎间盘突出是真正的微创手术,其特点包括:(1)手术风险小:病人在局麻下手术,对于病人的全身情况如心肺肝肾等要求不高,特别是对于某些不能耐受全麻手术的老年病人;(2)手术创伤小:手术切口不超过1公分,对肌肉干扰小,不破坏脊柱的骨质结构,是通过正常存在的椎间孔来进行手术;(3)疗效满意:已经发表的国际文献报告了在术后1年和2年的随访中,获得的成功率超过90%,早期复发率低于5%。即便是复发的病人,如有必要,照样可以再接受开放手术治疗。(4)恢复快:病人术后当日即可下地大小便,5~7天内出院,3~4周恢复正常活动。椎间孔镜手术的适宜人群:原则上根性症状明确的腰椎间盘突出患者,只要排除腰椎不稳情况,均可接受椎间孔镜手术。(1)年轻患者,病史不长,根性症状明显,单节段椎间盘突出,是椎间孔镜手术的最佳手术对象;(2)CT或核磁共振显示多节段椎间盘突出,但医生临床查体能确定一个主要责任节段,也适宜采用椎间孔镜;这种情况多见于病史较长的中老年患者(3)椎间盘突出伴有椎间孔狭窄患者,可以行椎间孔镜手术,在摘除突出椎间盘的同时行椎间孔成形术。近年一度被广泛认可的后路椎间盘镜技术(MED),虽然可应用于各类腰椎间盘突出症,但是其手术入路及手术过程与小切口开放手术方法相同,都需经椎旁肌入路和实施椎板开窗,肌肉韧带和骨质结构切除,因此其微创性有限,只是切口小但不是微创。国内2/3以上的医院在购买初期做过一些手术后,基本不再使用。3. 椎管减压融合手术:椎间孔镜手术的出现,使得大多数腰椎间盘突出可以采用局麻、微创治疗。但是那些对于骨性椎管狭窄、腰椎滑脱和腰椎不稳的病人,引起腰腿痛的原因已不单单是椎间盘突出这样的软组织问题,而是骨性的问题。这种情况往往需要椎管减压并融合稳定。简单来说,脊柱就像是一面墙,如果单纯是墙旧了(椎间盘突出),我们可以装修一下(摘除突出的椎间盘);但是如果墙已经歪了甚至快倒了(腰椎不稳),那装修就没有用了,必须得固定牢靠(做融合手术)。所以对于中老年腰腿痛患者,先要通过拍片了解脊柱的稳定性,如果证实脊柱稳定,哪怕存在多节段的椎间盘突出或者轻度滑脱,照样有可能采取椎间孔镜手术;但是如果证实存在腰椎不稳,则需要在减压术后进行腰椎融合了。和传统的开放手术相比,近来这类手术也采用了微创方法尽量减小手术切口和创伤,例如PLIF或者TLIF方式,有经验的医生可以尽量缩短手术时间和切口,这样就减少了手术创伤和风险,而且可以达到早期下床(术后3~5天)、早期康复的目的。本文系马永刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
四肢特别是下肢的股骨远段和胫骨是慢性创伤性或硬化性骨髓炎的好发部位,严重者可导致骨不连、窦道形成,由于缺乏有效的治疗措施,病情往往迁延不愈,反复红肿疼痛流脓,甚至需要截肢来阻止炎症的反复发作,给患者带来极大痛苦。目前的治疗方法包括:1. 彻底清除病灶、全身应用抗生素是治疗慢性骨髓炎的传统方法,但存在以下缺点:(1)胫骨中段软组织少,血运差,药物难以到达病灶发挥作用;(2)对于骨髓腔的慢性反复感染,因髓腔内已形成了细菌生物膜,抗生素只能缓解由细菌生物膜释放的浮游细菌造成的急性感染症状,对细菌生物膜内的固有菌无效 [4];(3)长期大量全身用药可能带来胃肠道等不良反应。2. 全身持续应用敏感抗生素联合局部抗生素应用可显著提高治愈率,其中局部持续抗生素生理盐水灌注被视为治疗慢性骨髓炎的金标准。陈波[5]及常炳营等[6]采用彻底清除炎性病灶,消除死腔、死骨,联合局部抗生素灌注引流通畅,保持局部有效药物浓度治疗慢性骨髓炎,取得了较好的临床效果。近年来有报道采用 PMMA - 庆大霉素珠链治疗慢性骨髓炎取得良好效果以来,局部应用抗生素骨水泥治疗及预防骨与关节感染得到广泛认同 [7,8]。但是这些方法对于胫骨骨髓炎的疗效并不确定,经治疗后病情仍有反复。分析其缺点在于:(1)抗生素灌注可在局部达到较高的药物浓度,但易被灌洗液冲走,不能长期维持有效抗菌浓度;抗生素链珠载药量少,植入局部后药物呈爆发式释放,释放时间过短;(2)目前局部采用的抗生素多为庆大霉素,髓腔内的固有菌能够通过选择有耐药性的亚群和细菌基因突变获得耐药性,导致慢性骨髓炎迁延难愈;(3)对于髓腔内感染,庆大霉素链珠置入困难,更多用于开放伤口和关节内[9]。3. 在彻底清除病灶基础上,采用万古霉素骨水泥钉置入骨髓炎部位,能够控制胫骨慢性骨髓炎,促进骨折愈合。其具有如下优点:(1)万古霉素抗菌谱广泛,引起骨髓炎的致病菌至今未发现耐药,而且万古霉素热稳定性高,能耐受 PMMA骨水泥聚合反应产生的高温,不会使其失去活性而降低效价[10,11];(2)抗生素骨水泥钉有一定体积,植入髓腔后在局部可迅速达到峰值药物浓度,有效杀灭病菌,减少耐药菌产生 ;且局部有效的抗菌药物浓度维持时间长,研究表明,PMMA 抗生素缓释系统析出液在 1 个月内其抗生素浓度仍大于最小抑菌浓度,甚至可持续 1 ~3 个月;(3)进入全身血液循环的药量少,对全身重要脏器毒副作用轻。本组患者术后均未发生相关并发症。该方法是目前国内最领先的技术,本手术小组已采用该方法治疗骨髓炎、骨不连20余例,其中6例病人病史达20年以上。
膝关节痛是非常多见的临床症状。由于膝关节的结构复杂,除了骨性结构外,还有半月板,关节内交叉韧带,关节外的副韧带以及附着的肌肉筋膜。所以膝关节疼痛的病因也不同。扭伤是膝关节痛的最常见原因,也很容易诊断。但是诊断出确切的损伤程度并不容易。一般的损伤会导致关节外侧的副韧带撕裂,需要休息3到4周,医学上都是建议石膏固定或者支具固定。但是病人一般很难接受,认为没有骨折就不需要打石膏了。韧带撕裂如果没有愈合,以后也会不痛了,但是会残留疼痛反复发作,而且关节肌力不平衡,可能退变加速。更重一些的扭伤还会导致半月板撕裂,甚至交叉韧带损伤。这多见于年轻人的体育活动。但是损伤早期这些问题不容易检查出来。往往在保守治疗一月后如果仍有不适,需要行MRI检查才能明确。甚至有时候,MRI也有些假性结果,并不十分准确。但是这类损伤的结果比较严重,由于血液供应不足,除轻微的半月板撕裂可以自行修复外,一般都需要手术干预。筋膜炎是另一类常见的膝痛原因。病人关节活动时疼痛,在关节两侧可以摸到一个压痛点,这往往是筋膜炎。热敷,贴膏药,休息,是最容易治疗的一类。对于中老年人,特别是女性,退变性骨关节炎是最常见的类型。很多女性在40岁以后就会感到膝关节不适,走长路以后觉得关节酸痛。至于病因目前有2个比较认同的观点,一是关节多年使用后发生退变劳损,二是女性在绝经前后时激素分泌发生改变,出现骨质疏松倾向。关节酸痛是最早期的表现,此时保守治疗即可有效,而且应该通过锻炼防止退变加速。如关节热敷,按摩,活血化瘀膏药,股四头肌锻炼。随着病变加重,会出现上下楼困难,不能完全下蹲,活动多了后关节疼痛。X线会显示髁间棘变尖,关节边缘骨质增生。此时可行保守治疗,主要以止痛治疗为主,口服的药物包括西乐葆及通安等,外敷的膏药如奇正消痛贴和金药膏等,关节腔内注射也有效(注射的成分包括激素,麻药和透明质酸钠)。疼痛其实也是身体的一种保护性反应,提醒你关节有问题了,要小心使用了,应该维修了。所以止痛治疗只是暂时的,对症的。此时也可以行关节镜手术治疗,清除增生的滑膜和脱落的软骨,以及可能合并的半月板旧伤、磨损等,能缓解疼痛,如果注意保养,术后甚至可以维持几年。 最严重的情况是关节不活动时也疼痛,变形,肿胀,拍片显示关节间隙狭窄,骨质增生严重。手术病理会发现骨赘增生,软骨剥落,软骨下骨裸露。此期的治疗除了止痛外,只有行关节置换了。必须强调的是,虽然大多数病人疗效满意,人工全膝关节置换术并不是一种十全十美的手术方式,首先应注意适应症症的选择,否则肯定会影响疗效,有其它手术指征的病例应尽可能避免行人工全膝关节置换术。其次是注意个性化的处理。整个膝关节置换的操作是程序化的,但是对于每一个具体的病人,又有些特殊情况。只有术前详细的检查,仔细阅片,术中个体化的操作,才可能尽可能的让每一个病人在术后都有满意。 说到关节置换,很多人都谈虎色变,难以接受。还有另外一类手术,就是关节矫形,叫做covertry截骨术。手术比关节置换小很多,而且近期疗效满意。胫骨截骨术对于膝关节半侧性骨关节炎患者曾是一种颇有价值的手术.此种截骨术的目的是将膝关节的负重线自病变的半侧移至另半侧.据有关文献报告,近70~80%截骨术患者术后均有好转。现在截骨术的适应证要根据患者的年龄和x线片上所显示的病变范围。原则上凡具有膝内翻或外翻者,即使是年老的病人,也可选用截骨术。尤其适用于中老年病人,患者要求保持其活跃而又行动敏捷的生活能力,关节畸形轻微但症状明显者.
近年来腰椎外科的发展表现出几个趋势,即微创,小切口,术中的坚强固定,可靠植骨。需要明确的几个概念,小切口并不一定是微创(比如椎间盘镜手术切口小,但是对脊柱稳定性的影响与开窗手术无明显差别),术中的坚强固定不等于术后可靠的脊柱稳定(手术后近期的稳定性依靠内固定,远期的稳定依靠植骨愈合),满意的内固定不代表术后有满意的疗效(减压效果和对腰背肌的保护也是影响手术效果的因素)。另外,脊柱外科器械的研发和使用,明显提高了手术费用(比如椎间盘镜,通道系统,椎间孔镜),但也确实推动了脊柱外科的发展。1.椎旁肌间隙入路:近年来脊柱外科的发展除了器械的进步,就是手术入路的改善了。 传统的后路手术需要将多裂肌从棘突上剥离下来并长时间牵拉,造成术后肌肉瘢痕化、无力,对脊柱的静态维持作用下降,出现腰背痛及不稳。椎旁间隙入路从多裂肌与最长肌的间隙进入直接显露椎弓根,避免了剥离多裂肌(图1),创伤明显减小。适用于不需全椎板减压的病人。2. TLIF 经椎间孔腰椎间融合术 TLIF是一种手术技术,更是一种理念。TLIF为单侧经椎间孔入路(图2),将植骨块经该入路置入椎间隙,由于保留了对侧的椎板等后部结构,保护了张力带,使得环形融合有了可能;由于入路为单侧,减压也在单侧,而且在椎间孔区域,因此可以最大程度减少对椎管内的扰动,保持椎管内环境,减少相应的并发症,符合了当今外科的微创化趋势,主要适用于需单侧减压并行椎体间融合的下腰椎疾患。3 椎间孔镜:椎间孔镜只适用于椎间盘突出的病人,不能进行内固定,对于椎管狭窄和滑脱的病人不适合。椎间孔镜技术是应用医用内窥镜在患者局部麻醉、意识清醒的形势下,通过微小的组织创伤,侧路经椎间孔安全三角区利用环踞打磨小关节突,突破纤维环进入椎间盘建立一个摘取髓核的工作通道,然后利用细小的髓核钳和双极射频的可弯曲电极在可视下进行盘内及突出髓核摘取和消融(腰5骶1中央型突出须通过后路咬除椎板和黄韧带通过椎板间隙进入椎间盘摘取髓核)从而达到治疗椎间盘突出的目的(图3),这一技术的出现使得椎间盘突出症的实质性治疗进入了微创时代。
患者: 07年5月外伤,同年8月确诊,腰5、4和腰5骶1突出,当时比较厉害,不能走太久路,牵引,休息后,08年初做了介入治疗,臭氧加激光(北海医院),做后这几年好了不少,但是一直都没觉得好彻底,时不时会腰背痛,腿和坐骨神经痛,不过休息后都可缓解,现在不是很影响生活。但是我想彻底治好,毕竟还年轻。 介入治疗,有效果,不彻底 1想问问我现在应该怎么治疗,还能彻底治愈吗? 2贵院的介入治疗都有哪几种,价位大概多久,还有椎间孔镜是不是最先进的介入治疗? 3如果在贵院介入手术,我一个人可以吗? 4是不是要等好久才能轮到我就医?湖北省人民医院骨科马永刚:从MRI看确实是腰45和腰5骶1突出,以后者严重。给你讲一点椎间盘突出的知识:椎间盘包括两部分,外周的纤维环和中心的髓核;通常说的椎间盘突出指的是外周的纤维环破裂了,中心的髓核向后突出压迫了神经根,导致腿痛、麻木无力。椎间盘一旦突出了,治疗的原则只有2个,一是让它回缩回去,二是彻底拿掉它。刚开始发病的时候通过卧床或者牵引可以让它回去,但是以后应该避免经常弯腰,因为弯腰的时候它有可能再次脱出来,就是复发了。向司机、教师和坐办公室的人,经常要坐着,是难免复发的。第二个原则是彻底摘除,这个“彻底”很重要。臭氧、激光、胶原酶,都可以把突出的髓核去掉,但是椎间盘内未突出的部分它们解决不了。纤维环还是破裂的,所以一段时间后里面的部分又出来了。这就是你所提到的情况,“做后这几年好了不少,但是一直都没觉得好彻底,时不时会腰背痛,腿和坐骨神经痛,不过休息后都可缓解,”如果不注意还会复发。到目前为止,全世界的方法里只有手术能彻底摘除髓核不复发。手术对解决腿痛非常有效,但是切口会对背部的肌肉玻璃。为此专家发明了椎间盘镜手术,通过一个小的切口来实现彻底摘除椎间盘。也就是说,椎间盘镜和传统手术比起来,皮肤切口小,也不是完全的微创,它的缺点是费用高。近年来出现了椎间孔镜手术,它是真实的微创手术,但是它的缺点就是不能彻底摘除髓核,只能把突出的部分去掉,里面的部分以后还有可能突出造成复发。还有很多办法比如神经根阻滞、封闭等,也可以解除疼痛。但是疼痛也是人体的一个保护性的反应,它提示人们这个部位有问题了,不能再像以前一样使用了。如果用了止痛措施比如止痛药、神经阻滞,会给你一个错误的信息,以为是治疗好了,还按以前的方式工作生活,病变会更加重,所以止痛治疗只能是一个暂时的措施。美国这里的脊柱外科,对于一个疼痛很厉害的椎间盘突出病人,先是给他神经根阻滞止痛,然后安排择期手术。
患者: 2009年突发性腰腿疼,用用黑膏药治好,2012年2月~~~现在腰腿疼延至小腿区干中部,行走较为舒适,但夜晚难以入睡。 2012年3月16日在本医院射频热凝靶点,有好转,夜晚可以入睡,出院开口服药回家休养。2012年5月9日腿部疼痛加重,行走偶尔一边倾斜疼痛难忍,又做一次射频热凝靶点,无效,医院建议开放式手术! 您能否给点治疗建议?椎间盘突出微创手术效果如何? 忘记重要的补充:核磁共振诊断:腰椎退行骨关节病,腰椎失稳,腰5|骶1锥间隙狭窄,终板炎,腰3|4,4|5椎间盘膨出。湖北省人民医院骨科马永刚:建议你把mri用相机照了传上来。年轻人的腰痛,往往是单纯的椎间盘突出,早期可以微创手术,突较大时行开放手术。但老人的椎间盘突出往往合并椎管狭窄和骨质增生,微创效果不好,反复发作。需要做开放手术,甚至内固定。你可以参考我网站里这方面的文章患者:马大夫,您好!我一上传影像 ,请您百忙当中看一下,给些建议!湖北省人民医院骨科马永刚:mri已经看到,从片子上看是以腰椎管狭窄为主,L3/4和L4/5明显。给你讲一下椎间盘突出和椎管狭窄的区别:椎间盘突出,往往是指一个节段,早期的时候只突出一点点,可以用微创治疗。如果突出的多了,微创取不干净,容易复发。而且突出的椎间盘会紧密压着神经根,射频或者臭氧、胶原酶甚至可能误伤神经,所以这时就不提倡微创了。如果有2到3个节段的椎间盘都突出了,而且比较重,它们造成的症状就不单纯是压迫神经,而且会造成椎管的容积狭窄,压力增高,称为椎管狭窄。对于老年人,多还伴有一些骨质增生和轻度滑脱。这些都是微创解决不了的。 所以微创的最佳指征是年轻人、椎间盘突出、的早期。如果老人平时身体还好的话,确实建议开放手术,具体的手术方式为椎管减压+椎弓根螺钉内固定。如果没有并发症的话,效果都还不错。如果暂时没有时间手术,可以先保守治疗,除了热敷贴膏药外,口服一些中成药如强骨胶囊、通迪胶囊有效。祝早日康复!
颈椎病是一个笼统的说法。临床常见的分类包括局部型,神经根型,脊髓型和椎动脉型,有人指出还有交感神经姓,但是临床并不常见。每种类型的治疗方式不同,下面分类介绍各类型的特点:(1)局部型,是最常见的类型,主要表现为颈部酸痛不适,伴或不伴有肩部疼痛,但不伴有四肢症状。多见于经常低头工作的人。X线显示颈椎变直,轻度骨质增生。此类型治疗以保守治疗为主,颈部按摩,热敷,外敷膏药常有效。注意不要睡高枕头,不要长期低头工作,注意改变姿势。需要指出的是,即便此型,做颈椎MRI检查仍有可能出现椎间盘轻度突出。也就是说MRI显示椎间盘突出不一定就是压迫脊髓了,不一定就需要手术。(2)神经根型,即椎间盘向侧方突出压迫神经根,除了颈部酸痛外,还伴有一侧或两侧上肢的麻木,酸痛,可一直放射到手指,多数病人表现为手臂内侧和小指环指麻木,手的肌力差。早期可行康复治疗,包括颈椎牵引,神经脱水治疗。如果效果不明显,MRI显示明显的椎间盘突出,则需手术治疗。但是有些更年期的女性病人也会感到手指麻木,不舒服,并不属于神经根型颈椎病,应注意鉴别。也就是说,感觉手麻,MRI显示椎间盘突出,不一定就是神经根型颈椎病。神经官能症引起的手麻表现为整个手麻木,而没有确定的哪几个手指。(3)脊髓型,即椎间盘向后侧突出压迫脊髓。脊髓属于中枢神经系统,负责四肢感觉运动的协调以及大小便的控制。脊髓型颈椎病早期症状不明显,进展期后出现胸部束带感,走路不稳,似踩棉花,手指精细活动差,严重者不能自由写字、端饭碗不稳。MRI显示某一或几节段椎间盘突出向后突出,脊髓受压。此型对生活影响最大,而且不容易恢复,一旦确诊,应立即手术。(4)椎动脉型,颈椎骨质增生压迫椎动脉,导致头供血不足,症状以头晕头昏为主。以头部活动时加重,平卧时看天花板旋转。此类型的诊断依靠临床症状,颈椎平片显示颈椎骨质增生,颈部B超显示椎动脉狭窄。做颈部MRI并无明显意义。治疗以改善循环为主,可以静脉注射红花,血栓通或者丹参川芎嗪针剂(推荐),口服中药川芎嗪片也有明显疗效。 当然,很多情况下病人并不是单纯某种类型,而是表现出混合型颈椎病,比如同时有头晕和手麻,可能就是合并有椎动脉型和神经根型。